Veli İzin Dilekçesi Örneği

Kas 04

Paylaş!

Veli İzin Dilekçesi

Download “GEZİ-DİLEKÇE.doc” GEZİ-DİLEKÇE.doc – 48 kere indirildi. – 35 kB

ÖĞRENCİNİN

Adı Soyadı

Baba adı

Sınıfı

Ana adı

No

Cinsiyeti

K ( )  E ( )Kan Grubu :

Doğum Yeri – Tarihi

Ev Telef.

Cep Telefonları

          Baba

           Anne

Diğer

Ev Adresi
Okulun Adresi 
Okulun Telefonu

 

………………………….

………………

 

Velisi bulunduğum / bulunduğumuz yukarıda açık kimliği yazılı okulunuz öğrencisinin,  I. Dönem içerisinde yapılacak alanı etkinliklerine katılmasına izin veriyorum.  Öğrencinin;   “etkinlik boyunca ( yolda geçen süreler de içerisinde olmak üzere) devam-devamsızlık, maddi manevi sorunlar ile sağlık yönünden (tıbbi müdahale) gerektiren bir durumla karşı karşıya kalındığında”  her türlü sorumluluğu üstlenir, gereğini bilgilerinize arz ederim.

…../…../201..

 

        Ana( Adı Soyadı – İmza)       Baba (Adı Soyadı_- İmza)
 

Ana- Baba ikisi de  yaşamıyorsa Yasal Velisinin

             Adı Soyadı

Yakınlığı

               İmzası

AÇIKLAMALAR:

1-  Bu izin belgesi, yukarıda  belirtilen etkinliğe katılacak olan öğrencinin ana ya da babasınca (anası, babası yaşamıyorsa yasal velisince) 2 (iki) örnek doldurulup imzalanacaktır. Bir örneği okulunda saklanacak; bir örneği onay ile birlikte etkinlik süresince kafile başkanında bulunacaktır.

2-  Cep telefonları bölümünde yer alan “Diğer” bölümüne ulaşılabilecek en yakın kişilerin adları,  telefonları kesinlikle yazılacaktır.

3-  İzin Belgesi olmayan  öğrenci ilgili etkinliğe alınmayacaktır.

4-  Gerçek dışı beyan ve imzanın sorumluluğu, belgeyi dolduranlara, imzalayana aittir.

 

Onaylanır.

…./…./201..

(Okul-Kurum Müdürü Adı Soyadı İmza Mühür)

………………………………